KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

HEMOROID + HEMOROIDEKTOMYA.    PENGERTIAN TINDAKAN OPERASI

Hemorrhoid merupakan pembengkakan dan peradangan pada pembuluh darah balik (vena) pada daerah rektum atau anus.

 Di Amerika, 50% populasi usia 50an menderita wasir. Dan diperkirakan sekitar 50-

85% populasi dunia akan mengalami gejala wasir pada periode tertentu dalam hidupnya.

Suatu tindakan pembedahan dan cara pengangkatan pleksus hemoroidalis dan mukosa atau tanpa mukosa yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebih.

·         Ruang lingkup

Buang air besar dengan perdarahan berupa darah segar dan tidak bercampur dengan feses,prolaps hemoroid disertai dengan anal discharge, pruritus ani dan dermatitis disekitar anus (proktitis).

Dalam kaitan penegakan diagnosis dan pengobatan diperlukan pemeriksaan anuskopi atau rektoskopi.

·         Indikasi operasi

- Penderita dengan keluhan menahun dan hemoroid derajat III dan IV.

- Perdarahan berulang dan anemia yang tidaksembuh dengan terapi lain yang lebih sederhana.

- Hemoroid derajat IV dengan thrombus dan nyeri hebat.

·         Kontra indikasi operasi

- Hemoroid derajat I dan II

- Penyakit Chron’s

- Karsinoma rectum yang inoperable

- Wanita hamil

- Hipertensi portal

·         Diagnosis banding

- Karsinoma kolorektum

- Penyakit divertikel

- Polip

- Kolitis ulseratifa

- Prolaps rekti

- Prolaps ani

- Proktitis spesifik dan non spesifik/ Chron’s disease/ Amubiasis.

·         Pemeriksaan penunjang

- Sigmoideskopi (proktosigmoideskopi)

- Foto barium kolon

- Kolonoskopi, bila terdapat indikasi.

Klasifikasi

- Grade I : tidak ada prolaps, thrombus
- Grade II : Menonjol ( prolaps ) , masuk spontan
- Grade III  didorong baru masuk®: Menonjol, reposisi manual
- Grade IV : Inkarserasi

Penatalaksanaan

Pada prinsipnya ada 2 penatalaksanaan hemoroid yaitu :

1)      Operasi

Ada 2 prinsip dalam melakukan operasi hemoroid :

a.       Pengangkatan pleksus dan mukosa

b.       Pengangkatan pleksus tanpa mukosa

Teknik pengangkatan dapat dilakukan menurut 3 metode:

1.      Metode Langen-beck(eksisi atau jahitan primer radier)

       Dimana semua sayatan ditempat keluar varises harus sejajar dengan sumbu

       memanjang dari rectum.

2.      Metode White head (eksis atau jahitan primer longitudinal)

             Sayatan dilakukan sirkuler, sedikit jauh dari varises yang menonjol

3.      Metode Morgan-Milligan

             Semua primary piles diangkat

Komplikasi Operasi

- Inkontinensia        

- Retensio urine

- Nyeri luka operasi

- Stenosisani

- Perdarahan fistula & abses

B.     TUJUAN TINDAKAN OPERASI

pengangkatan pleksus hemoroidalis dan mukosa atau tanpa mukosa yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebih.

·         Reposisi isi hernia

·         Menutup pintu hernia untuk menghilangkan LMR (Locus Minoris Resistentiae)

·         Mencegah residif dengan memperkuat dinding perut

          

C.    PERSIAPAN PERIOPERATIF DI RUANGAN

1.      Sebelum operasi

a.   Observasi

Dalam 8-12 jam setelah timbulnya keluhan, tanda dan gejala apendisitis seringkali masih belum jelas. Dalam keadaan ini observasi ketat perlu dilakukan. Pasien diminta melakukan tirah baring dan dipuasakan. Laksatif tidak boleh diberikan bila dicurigai adanya apendisitis ataupun bentuk peritonitis lainnya. Pemeriksaan abdomen dan rektal serta pemeriksaan darah (leukosit dan hitung jenis) diulang secara periodik. Foto abdomen dan thoraks tegak dilakukan untuk mencari kemungkinan adanya penyulit lain. Pada kebanyakan kasus, diagnosis ditegakkan denagn lokalisasi nyeri di daerah kanan bawah dalam 12 jam setelah timbulnya keluhan.

b.      Intubasi bila perlu

c.       Antibiotik

d.      Pencukuran daerah operasi

Pencukuran pada daerah operasi ditujukan untuk menghindari terjadinya infeksi pada daerah yang dilakukan pembedahan karena rambut yang tidak dicukur dapat menjadi tempat bersembunyi kuman dan juga mengganggu/menghambat proses penyembuhan dan perawatan luka. Meskipun demikian ada beberapa kondisi tertentu yang tidak memerlukan pencukuran sebelum oprasi, misalnya pada pasien luka incisi pada lengan.

Latihan yang diberikan pada pasien sebelum operasi antara lain:

·         Latihan nafas dalam

·         Latihan batuk efektif

·         latihan gerak sendi

Pemeriksaan penunjang antara lain:

·         Pemeriksaan Radiologi dan diagnostik, seperti: Foto thoraks, abdomen, foto tulang (daerah fraktur), USG (Ultra Sono Grafi), CT scan (computerized Tomography Scan), MRI (Magnrtic Resonance Imagine), BNO-IVP, Renogram, Cystoscopy, Mammografi, CIL (Colon in Loop), EKG/ECG (Electro Cardio Grafi), ECHO, EEG (Electro Enchephalo Grafi), dll.

·         Pemeriksaan Laboratorium, berupa pemeriksan darah: hemoglobin, angka leukosit, limfosit, LED (laju enap darah), jumlah trombosit, protein total (albumin dan globulin), elektrolit (kalium, natrium, dan chlorida), CT BT, ureum kretinin, BUN, dll. Bisa juga dilakukan pemeriksaan pada sumsun tulang jika penyakit terkaut dengan kelainan darah.

·         Pemeriksaan Kadar Gula Darah (KGD)

Pemeriksaan KGD dilakukan untuk mengetahui apakah kadar gula darah pasien dalan rentang normal atau tidak. Uji KGD biasanya dilakukan dengan puasa 10 jam (puasa jam 10 malam dan diambil darahnya jam 8 pagi) dan juga dilakukan pemeriksaan KGD 2 jam PP (ppst prandial).

v PEMERIKSAAN STATUS ANASTESI

Pemeriksaan yang biasa digunakan adalah pemeriksaan dengan menggunakan metode ASA (American Society of Anasthesiologist). Pemeriksaan ini dilakukan karena obat dan teknik anastesi pada umumnya akan mengganggu fungsi pernafasan, peredaran darah dan sistem saraf.

Berikut adalah tabel pemeriksaan ASA. ASA grade Status Fisik Mortality (%)

       I.            Tidak ada gangguan organik, biokimia dan psikiatri.

Misal: penderita dengan herinia ingunalis tanpa kelainan lain, orang tua sehat, bayi muda yang sehat. Mortality: 0,05%

    II.            Gangguan sistemik ringan sampai sedang yang bukan diseababkan oleh penyakit yang akan dibedah.

Misal: penderita dengan obesitas, penderita dengan bronkitis dan penderita dengan diabetes mellitus ringan yang akan mengalami appendiktomi. Mortality: 0,4%

 III.            Penyakit sistemik berat.

Misalnya penderita diabetes mellitus dengan komplikasi pembuluh darah dan datang dengan appendisitis akut. Mortality: 4,5%

 IV.            Penyakit/gangguan sistemik berat yang menbahayakan jiwa yang tidak selalu dapat diperbaiki dengan pembedahan

Misalnya : insufisiensi koroner atau infark miokard. Mortality: 25%

    V.            Keadaan terminal dengan kemungkinan hidup kecil, pembedahan dilakukan sebagai pilihan terakhir.

Misal: penderita syok berat karena perdarahan akibat kehamilan di luar rahim pecah. Mortality

INFORM CONSENT

Inform Consent sebagai wujud dari upaya rumah sakit menjunjung tinggi aspek etik hukum, maka pasien atau orang yang bertanggung jawab terhdap pasien wajib untuk menandatangani surat pernyataan persetujuan operasi. Artinya apapun tindakan yang dilakukan pada pasien terkait dengan pembedahan, keluarga mengetahui manfaat dan tujuan serta segala resiko dan konsekuensinya. Pasien maupun keluarganya sebelum menandatangani surat pernyataan tersut akan mendapatkan informasi yang detail terkait dengan segala macam prosedur pemeriksaan, pembedahan serta pembiusan yang akan dijalani. Jika petugas belum menjelaskan secara detail, maka pihak pasien/keluarganya berhak untuk menanyakan kembali sampai betul-betul paham. Hal ini sangat penting untuk dilakukan karena jika tidak meka penyesalan akan dialami oleh pasien/keluarga setelah tindakan operasi yang dilakukan ternyata tidak sesuai dengan gambaran keluarga.

PERSIAPAN MENTAL/PSIKIS

Persiapan mental merupakan hal yang tidak kalah pentingnya dalam proses persiapan operasi karena mental pasien yang tidak siap atau labil dapat berpengaruh terhadap kondisi fisiknya.
Tindakan pembedahan merupakan ancaman potensial maupun aktual pada integeritas seseorang yang dapat membangkitkan reaksi stres fisiologis maupun psikologis (Barbara C. Long)
Contoh perubahan fisiologis yang muncul akibat kecemasan/ketakutan antara lain:

1.    Pasien dengan riwayat hipertensi jika mengalami kecemasan sebelum operasi dapat

     mengakibatkan pasien sulit tidur dan tekanan darahnya akan meningkat sehingga operasi   

     bisa dibatalkan.

2. Pasien wanita yang terlalu cemas menghadapi operasi dapat mengalami menstruasi lebih
    cepat dari biasanya, sehingga operasi terpaksa harus ditunda. Setiap orang mempunyai
    pandangan yang berbeda dalam menghadapi pengalaman operasi sehingga akan
    memberikan respon yang berbeda pula, akan tetapi sesungguhnya perasaan takut dan

    Cemas selalu dialami setiap orang dalam menghadapi pembedahan. Berbagai alasan yang

    Dapat menyebabkan ketakutan/kecemasan pasien dalam menghadapi pembedahan antara

    lain:

a.    Takut nyeri setelah pembedahan

b.    Takut terjadi perubahan fisik, menjadi buruk rupa dan tidak berfungsi normal (body
     image)

c.    Takut keganasan (bila diagnosa yang ditegakkan belum pasti)

d.   Takut/cemas mengalami kondisi yang dama dengan orang lan yang mempunyai
    penyakit yang sama.

e.    Takut/ngeri menghadapi ruang operasi, peralatan pembedahan dan petugas.

f.     Takut mati saat dibius/tidak sadar lagi.

g.    Takut operasi gagal.

2.    Ketakutan dan kecemasan yang mungkin dialami pasien dapat dideteksi dengan adanya
    perubahan-perubahan fisik seperti:

§  Meningkatnya frekuensi nadi dan pernafasan

§  Gerakan-gerakan tangan yang tidak terkontrol

§  Telapak tangan yang lembab

§  Gelisah

§  Menayakan pertanyaan yang sama berulang kali

§  Sulit tidur

§  Sering berkemih.

Perawat perlu mengkaji mekanisme koping yang biasa digunakan oleh pasien dalam menghadapi stres. Disamping itu perawat perlu mengkaji hal-hal yang bisa digunakan untuk membantu pasien dalam menghadapi masalah ketakutan dan kecemasan ini, seperti adanya orang terdekat, tingkat perkembangan pasien, faktor pendukung/support sistem.
Untuk mengurangi dan mengatasi kecemasan pasien, perawat dapat menanyakan hal-hal yang terkait dengan persiapan operasi, antara lain:

·      Pengalaman operasi sebelumnya

·      Pengertian pasien tentang tujuan/alasan tindakan operasi

·      Pengetahuan pasien tentang persiapan operasi baik fisik maupun penunjang.

·      Pengetahuan pasien tentang situasi/kondisi kamar operasi dan petugas kamar operasi.

·      Pengetahuan pasien tentang prosedur (pre, intra, post operasi)

·      Pengetahuan tentang latihan-latihan yang harus dilakukan sebelum operasi dan harus

    dijalankan setalah operasi, seperti: latihan nafas dalam, batuk efektif, ROM, dll.

Persiapan mental yang kurang memadai dapat mempengaruhi pengambilan keputusan pasien dan keluarganya. Sehingga tidak jarang pasien menolak operasi yang sebelumnya telah disetujui dan biasanya pasien pulang tanpa operasi dan beberapa hari kemudian datang lagi ke rumah sakit setalah merasa sudah siap dan hal ini berarti telah menunda operasi yang mestinya sudah dilakukan beberapa hari/minggu yang lalu. Oleh karena itu persiapan mental pasien menjadi hal yang penting untuk diperhatikan dan didukung oleh keluarga/orang terdekat pasien.

Persiapan mental dapat dilakukan dengan bantuan keluarga dan perawat. Kehadiran dan keterlibatan keluarga sangat mendukung persiapan mental pasien. Keluarga hanya perlu mendampingi pasien sebelum operasi, memberikan doa dan dukungan pasien dengan kata-kata yang menenangkan hati pasien dan meneguhkan keputusan pasien untuk menjalani operasi.

Peranan perawat dalam memberikan dukungan mental dapat dilakukan dengan berbagai cara:

1.      Membantu pasien mengetahui tentang tindakan-tindakan yang dialami pasien sebelum operasi, memberikan informasi pada pasien tentang waktu operasi, hal-hal yang akan dialami oleh pasien selama proses operasi, menunjukkan tempat kamar operasi, dll. Dengan mengetahui berbagai informasi selama operasi maka diharapkan pasien mejadi lebih siap menghadapi operasi, meskipun demikian ada keluarga yang tidak menghendaki pasien mengetahui tentang berbagai hal yang terkait dengan operasi yang akan dialami pasien.

2.      Memberikan penjelasan terlebih dahulu sebelum setiap tindakan persiapan operasi sesuai dengan tingkat perkembangan. Gunakan bahasa yang sederhana dan jelas. Misalnya: jika pasien harus puasa, perawat akan menjelaskan kapan mulai puasa dan sampai kapan, manfaatnya untuk apa, dan jika diambil darahnya, pasien perlu diberikan penjelasan tujuan dari pemeriksaan darah yang dilakukan, dll. Diharapkan dengan pemberian informasi yang lengkap, kecemasan yang dialami oleh pasien akan dapat diturunkan dan mempersiapkan mental pasien dengan baik.

3.      Memberi kesempatan pada pasien dan keluarganya untuk menanyakan tentang segala prosedur yang ada. Dan memberi kesempatan pada pasien dan keluarga untuk berdoa bersama-sama sebelum pasien di antar ke kamar operasi.

4.      Mengoreksi pengertian yang saah tentang tindakan pembedahan dan hal-hal lain karena pengertian yang salah akan menimbulkan kecemasan pada pasien.

5.      Kolaborasi dengan dokter terkait dengan pemberian obat pre medikasi, seperti valium dan diazepam tablet sebelum pasien tidur untuk menurunkan kecemasan dan pasien dapat tidur sehingga kebutuhan istirahatnya terpenuhi.

Pada saat pasien telah berada di ruang serah terima pasien di kamar operasi, petugas kesehatan di situ akan memperkenalkan diri sehingga membuat pasien merasa lebih tenang. Untuk memberikan ketenangan pada pasien, keluarga juga diberikan kesempatn untuk mengantar pasien samapi ke batas kamar operasi dan diperkenankan untuk menunggu di ruang tunggu yang terletak di depan kamar operasi.

v  Obat-Obatan Pre Medikasi

Sebelum operasi dilakukan pada esok harinya. Pasien akan diberikan obat-obatan permedikasi untuk memberikan kesempatan pasien mendapatkan waktu istirahat yang cukup. Obat-obatan premedikasi yang diberikan biasanya adalah valium atau diazepam. Antibiotik profilaksis biasanya di berikan sebelum pasien di operasi. Antibiotik profilaksis yang diberikan dengan tujuan untuk mencegah terjadinya infeksi selama tindakan operasi, antibiotika profilaksis biasanya di berikan 1-2 jam sebelum operasi dimulai dan dilanjutkan pasca bedah 2- 3 kali. Antibiotik yang dapat diberikan adalah ceftriakson 1gram dan lain-lain sesuai indikasi pasien.

·         DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Kurang pengetahuan tentang implikisi pembedahan b.d kurang pemahaman tentang operasi

2.      Cemas b.d tindakan operatif atau pembedahan yang akan dilakukan

3.      ketidakefektifan koping keluarga menurun b.d perubahan sementara pada peran klien

D.    PERSIAPAN ATAU PROSEDUR DI RUANG OPERASI

·         Asepsis ruangan
Antisepsis dan asepsis adalah suatu usaha untuk agar dicapainya keadaan yang memungkinkan terdapatnya kuman-kuman pathogen dapat dikurangi atau ditiadakan, baik secara kimiawi, tindakan mekanis atau tindakan fisik. Termasuk dalam cakupan tindakan antisepsis adalah selain alat-alat bedah, seluruh sarana kamar operasi, semua implantat, alat-alat yang dipakai personel operasi (sandal, celana, baju, masker, topi dan lain-lainnya) dan juga cara membersihkan/melakukan desinfeksi dari kulit/tangan

·         Asepsis personel

Teknik persiapan personel sebelum operasi meliputi 3 tahap, yaitu : Scrubbing (cuci tangan steril), Gowning (teknik peggunaan gaun operasi), dan Gloving (teknik pemakaian sarung tangan steril). Semua anggota tim operasi harus memahami konsep tersebut diatas untuk dapat memberikan penatalaksanaan operasi secara asepsis dan antisepsis sehingga menghilangkan atau meminimalkan angka kuman. Hal ini diperlukan untuk meghindarkan bahaya infeksi yang muncul akibat kontaminasi selama prosedur pembedahan (infeksi nosokomial).
Disamping sebagai cara pencegahan terhadap infeksi nosokomial, teknik-teknik tersebut juga digunakan untuk memberikan perlindungan bagi tenaga kesehatan terhadap bahaya yang didapatkan akibat prosedur tindakan. Bahaya yang dapat muncul diantranya penularan berbagai penyakit yang ditularkan melalui cairan tubuh pasien (darah, cairan peritoneum, dll) seperti HIV/AIDS, Hepatitis dll

·         Asepsis pasien

Pasien yang akan menjalani pembedahan harus diasepsiskan. Maksudnya adalah dengan melakukan berbagai macam prosedur yang digunakan untuk membuat medan operasi steril. Prosedur-prosedur itu antara lain adalah kebersihan pasien, desinfeksi lapangan operasi dan tindakan drapping (penutupan pasien dengan menggunakan peralatan alat tenun (duk) steril dan hanya bagian yang akan di insisi saja yang dibiarkan terbuka dengan memberikan zat desinfektan seperti povide iodine 10% dan alkohol 70%)

·         Asepsis instrumen

Instrumen bedah yang digunakan untuk pembedahan pasien harus benar-benar berada dalam keadaan steril. Tindakan yang dapat dilakukan diantaranya adalah perawatan dan sterilisasi alat, mempertahankan kesterilan alat pada saat pembedahan dengan menggunakan teknik tanpa singgung dan menjaga agar tidak bersinggungan dengan benda-benda non steril.

Teknik operasi (Morgan Milligan)

1.      Posisi pasien littotomi atau knee-chest (menungging)

2.      Anestesia dapat dilakukan dengan general, regional atau lokal anestesia

3.      Dilakukan praktoskopi untuk identofikasi hemorrhoid

4.       Dibuat insisi triangular mulai dari kulit anal ke arah prosimal hingga pedikel hemorrhoid

5.      Jaringan hemorrhoid di eksisi dengan gunting atau pisau, pedikel hemorrhoid diligasi dengan chromic catgut 3-0

6.      Defek kulit dan mukosa dapat dirawat secara terbuka atau dijahit sebagian

7.      Tindakan diulang pada bagian yang lain

8.      lubang anus dibiarkan terbuka atau ditampon dengan spongostan

·         DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Pola nafas tidak efektif b.d penurunan tekanan inspirasi ekspirasi karena pemberian agent anestesi

2.      Devicit volume cairan dan elektrolit b.d kurang atau kehilangan volume cairan selama pembedahan berlangsung

3.      Resiko cidera b.d efek anestesi dan kelemahan

4.      Resiko Hipotermi b.d multi faktor umur, berat badan, faktor trauma neuromuscular dan lingkungan

E.     PERAWATAN PASCA OPERASI

·         Menjaga kestabilan jalan nafas

·         Mengawasi keadaan umum  pasien

·         Mengawasi tanda-tanda vital

·         Mengatur posisi sesuai kebutuhan jondisi pasien

·         Mengawasi intake dan output cairan

·         Menilai aldrette skor

·         Melaksanakan serah terima pasien dengan petugas ruangan

·         Bila ada kegawatan segera melapor dokter anestesi

·         Pasca operasi (Perawatan Pasca Bedah

- Bila terjadi rasa nyeri yang hebat, bisa diberikan analgetika yang berat seperti petidin

- Obat pencahar ringan diberikan selama 2-3 hari pertama pasca operasi, untuk melunakkan faeses

Follow-Up

- Rendam duduk hangat dapat dilakukan setelah hari ke-2 (2 kali sehari), pemeriksaan colok dubur dilakukan pada hari ke-5 atau 6 pasca operasi. Diulang setiap minggu hingga minggu ke 3-4, untuk memastikan penyembuhan luka dan adanya spasme sfingter ani interna

·         Perlu dilakukan observasi tanda-tanda vital untuk mengetahui terjadinya perdarahan di dalam, syok, hipertermia, atau gangguan pernapasan. Angkat sonde lambung bila pasien telah sadar, sehingga aspirasi cairan lambung dapat dicegah. Baringkan pasien dalam posisi fowler. Pasien dikatakan baik bila dalam 12 jam tidak terjadi gangguan. Selama itu pasien dipuasakan. Bila tindakan operasi lebih besar, misalnya pada perforasi atau peritonitis umum, puasa diteruskan sampai fungsi usus kembali normal. Kemudian berikan minum mulai 15 ml/jam selam 4-5 jam lalu naikkan menjasi 30 ml/jam. Keesokan harinya diberikan diberikan makanan saring, dan hari berikutnya diberikan makanan lunak. Satu hari pascaoperasi pasien dianjurkan untuk duduk tegak di tempat tidur selam 2x30 menit. Pada hari kedua pasien dapat berdiri dan duduk di luar kamar. Hari ketujuh jahitan dapat diangkat dan pasien diperbolehkan pulang

·         Penatalaksanaan gawat darurat non-operasi

Bila tidak ada fasilitas bedah, berikan penatalaksanaan seperti dalam perotonitis akut. Dengan demikian, gejala apendisitis akut akan mereda, dan kemungkinan terjadinya komplikasi akan berkurang.

·         DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d panumpukan sekresi atau hilangnya batuk

2.      ketidakefektifan koping individu b.d terapi pascaoperatif atau paksaan menghadapi pembedahan

3.      resiko kerusakan integritas kulit b.d gangguan mobilitas

4.      Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (insisi pembedahan).

5.      Defisit self care berhubungan dengan nyeri.

DAFTAR PUSTAKA :

Carpenito,Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan.EGC. Jakarta.

Doengoes, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan        dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. EGC. Jakarta.

……… 2000. Diktat Kuliah Medikal Bedah II. PSIK FK.Unair. TA: 2000/2001.     Surabaya.

Rothrock,Jane C. 2000. Perencanaan Asuhan Keperawatan Perioperatif. EGC. Jakarta.

Sjamsuhidajat. R & Jong,Wim de.1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed. Revisi. EGC. Jakarta