GAGAL NAFAS

A.    DEFINISI

Adalah kegagalan system respirasi untuk mempertahankan oksigenasi darah (pertukaran oksigen dan karbon dioksida dalam jumlah yang dapat mengakibatkan gangguan pada kehidupan) (Heri Rokhaeni, dkk, 2001).

Ditandai dengan PaO2 < 60 mmHg, dengan atau tanpa peningkatan PaCO2. Gagal nafas yang merupakan kegawatan medis sering merupakan stadium akhir dari penyakit paru kronis. Selain itu bisa juga diakibatkan karena suatu kondisi yang parah, atau penyakit paru-paru mendadak misalnya pada ARDS walaupun awalnya ia masih sehat.

Hampir setiap kondisi yang mempengaruhi pernafasan atau paru-paru dapat memicu terjadinya gagal nafas. Gagal nafas dapat terjadi jika darah yang melewati paru-paru tidak normal, sebagaimana yang terjadi pada embolisme paru. Gangguan ini tidak menghentikan  pergerakan udara untuk masuk dan keuar dari paru, tetapi tanpa aliran darah yang adekuat maka oksigen tidak bisa diambil dari udara luar.

B.     ETIOLOGI

·         Kerusakan atau depresi pada system saraf pengontrol pernafasan

·         Luka di kepala

·         Perdarahan / trombus di serebral

·         Obat yang menekan pernafasan

·         Gangguan muskular yang disebabkan

·         Tetanus

·         Obat-obatan

·         Kelainan neurologis primer

Penyakit pada saraf seperti medula spinalis, otot-otot pernafasan atau pertemuan neuromuskular yang terjadi pada pernafasa sehingga mempengaruhi ventilasi

·         Efusi pleura, hemathorak, pneumothorak

Kondisi ini dapat mengganggu dalam ekspansi paru

·         Trauma

Kecelakakan yang mengakibatkan cedera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan hidung, mulut dapat mengarah pada obstruksi jalan nafas dan depresi pernafasan

·         Penyakit akut paru

Pneumonia yang disebabkan bakteri dan virus, asma bronchiale, atelektasis, embolisme paru dan edema paru

C.    PATOFISIOLOGI

1. Hypoventilasi

 Minute volum < Menyebabkan retensi CO2.

Penyebab :

•         Obtruksi akut / kronis

•         Depresi saraf pernapasan

•         Gangguan neuro muskuler

•         Restriksi paru

2.      Gangguan diffuse

Penyebab :

–        Penumpukan cairan

–        Gangguan area diffusi

                        Misal : Edema paru, ARDS, Fibrosis paru, emfisema, emboli lemak, tumor paru,

                                    aspirasi

3.      V/Q mismatch

·         V/Q rendah : perfusi > ventilasi : hypoksemia     karena darah dari        alveolar tidak teroksigenasi         seluruhnya  ( Shunting )

·         V/Q tinggi : ventilasi > perfusi (Ruang Rugi )

4.      Shunting
Darah yang dibawa dari jantung sebelah kanan  dibawa ke jantung kiri tanpa dioksigenasi
Penyebab :
kolaps pada alveoli,
alveoli terisi cairan, atau benda asing

             Pada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena diafragma dan otot intercostalis berkontraksi, rongga dada mengembang dan terjadi tekanan negatif sehingga aliran udara masuk ke paru, sedangkan fase ekspirasi berjalan secara pasif .
Pada pernafasan dengan ventilasi mekanik, ventilator mengirimkan udara dengan memompakan ke paru pasien, sehingga tekanan selama inspirasi adalah positif dan menyebabkan tekanan intra thorakal meningkat. Pada akhir inspirasi tekanan dalam rongga thoraks paling positif.

D.     TANDA DAN GEJALA

•         Tanda-tanda hypoksemia/hypoksia

–        Disorientasi, bingung, gelisah, apatis, atau kesadaran menurun

–        Takipnoe

–        Nafas pendek dan dangkal / dipsnoe

–        Takikardi, vasokonstriksi, tensi meningkat

•         Tanda-tanda hyperkapnoe

–        Sakit kepala akibat vasodilatasi serebral

–        Depresi mental, miosis, keringat dingin, kulit / sklera / konjungtiva memerah.

–        Takikardi, tensi meningkat

–        Aritmia

           

E.     PENGKAJIAN PRIMER

·        Airway

o   Terdapat secret di jalan nafas (sumbatan jalan nafas)

o   Bunyi nafas krekels, ronchi, dan wheezing

·        Breathing

o   Distress pernafasan: pernafasan cuping hidung, takhipnea / bradipnea

o   Menggunakan otot asesoris pernafasan

o   Kesulitan bernafas: lapar udara, diaforesis, dan sianoasis

o   Pernafasan memakai alat Bantu nafas

·        Circulation

o   Penurunan curah jantung, gelisah, letargi, takikardi

o   Sakit kepala

o   Gangguan tingkat kesadaran: gelisah, mengantuk, gangguan mental (ansietas, cemas)

F.     PENGKAJIAN SEKUNDER

Pemeriksaan fisik untuk mengetahui perubahan klinis yang terjadi : penimbunan skret, kolaps paru, komplikasi lain.

Lakukan dengan : inspeksi dan palpasi ( ada ketinggalan gerak dada ), Perkusi ( resonan atau ada suara lain ) auskultasi ( vesikuler atau ada suara lain seperti krekels / rales, mengi / ronki, atau friction rubs.

·        SUBYEKTIF

–        Riwayat penyakit / factor pencetus

–        Gejala hypoksemia / hyperkapnu

·        OBYEKTIF

–        tanda dan gejala respiratory distress, hypoksemia, hypoksia, hyperkapnu

–        analisa gas darah

–        foto thorax

·        Diagnostik

1.      Analisa gas darah

a.       PaO2 50 – 60 mmHg

b.      PaCo2 50 mmHg dengan PH 7.30

2.       Foto thoraks

G.    PENATALAKSANAAN MEDIS

·        Terapi oksigen: pemberian oksigen rendah nasal atau masker

·        Ventilator mekanik dengan memberikan tekanan positif kontinu

·        Inhalasi nebulizer

·        Fisioterapi dada

·        Pemantauan hemodinamik / jantung

·        Pengobatan: bronkodilator, steroid

·        Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan

·        Keadaan Klinis

H.    DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1.      Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan jalan nafas dan kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lender

2.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan cairan dalam interstitial / area alveolar, hipoventilasi alveolar, kehilangan surfakta

3.      Resiko cidera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekaniK

4.      Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan selang ET dengan kondisi lemah

5.      Perubahan pola nutrisi berhubungan dengan kondisi tubuh tidak mampu makan peroral

I.       RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosis	Perencanaan
	NOC	NIC
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan jalan nafas dan kurangnya ventilasi sekunder terhadap retensi lendir	Tujuan: jalan nafas efektif Kriteria hasil: ·         Bunyi nafas bersih ·         Secret berkurang atau hilang	·         Catat karakteristik bunyi nafas ·         Catat karakteristik batuk, produksi dan sputum ·         Monitor status hidrasi untuk mencegah sekresi kental ·         Berikan humidifikasi pada jalan nafas ·         Pertahankan posisi tubuh / kepala dan gunakan ventilator sesuai kebutuhan ·         Observasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas ·         Berikan lavase cairan garam faaal sesuai indiaksi untuk membuang skresi yang lengket ·         Berikan O2 sesuai kebutuhan tubuh ·         Berikan fisioterapi dada ·         Berikan bronkodilator
Diagnosis	Perencanaan
	NOC	NIC
Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi protein dan cairan dalam interstitial / area alveolar, hipoventilasi alveolar, kehilangan surfakta	Tujuan : pertukaran gas adekuat Criteria hasil: ·         Perbaikan oksigenasi adekuat: akral hangat, peningkatan kesadaran ·         BGA dalam batas normal ·         Bebas distres pernafasan	·         Kaji status pernafasan ·         Kaji penyebab adanya penurunan PaO2 atau yang menimbulkan ketidaknyaman dalam pernafasan ·         Catat adanya sianosis ·         Observasi kecenderungan hipoksia dan hiperkapnia ·         Berikan oksigen sesuai kebutuhan ·         Berikan bantuan nafas dengan ventilator mekanik ·         Kaji seri foto dada ·         Awasi BGA / saturasi oksigen (SaO2)
Diagnosis	Perencanaan
	NOC	NIC
Resiko cidera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekaniK	Tujuan: klien bebas dari cidera selama ventilasi mekanik	·         Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan ·         Observasi tanda dan gejala barotrauma ·         Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal ·         Kaji panjang selang ET dan catat panjang tiap shift ·         Berikan antasida dan beta bloker lambung sesuai indikasi ·         Berikan sedasi bila perlu ·         Monitor terhadap distensi abdomen
Diagnosis	Perencanaan
	NOC	NIC
Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemasangan selang ET dengan kondisi lemah	Tujuan: klien tidak mengalami infeksi nosokomial	·         Evaluasi warna, jumlah, konsistensi sputum tiap penghisapan ·         Tampung specimen untuk kultur dan sensitivitas sesuai indikasi ·         Pertahanakan teknik steril bila melakukan penghisapan ·         Ganti sirkuit ventilator tiap 72 jam ·         Lakukan pembersihan oral tiap shift ·         Monitor tanda vital terhadap infeksi ·         Alirkan air hangat dalam selang ventilator dengan cara eksternal keluar dari jalan nafas dan reservoir humidifier ·         Pakai sarung tangan steril tiap melakukan tindakan / cuci tangan prinsip steril ·         Pantau keadaan umum ·         Pantau hasil pemeriksaan laborat untuk kultur dan sensitivitas ·         Pantau pemberian antibiotic
Diagnosis	Perencanaan
	NOC	NIC
Perubahan pola nutrisi berhubungan dengan kondisi tubuh tidak mampu makan peroral	Tujuan: klien dapat mempertahankan pemenuhan nutrisi tubuH	·         Kaji status gizi klien ·         Kaji bising usus ·         Hitung kebutuhan gizi tubuh atau kolaborasi tim gizi ·         Pertahankan asupan kalori dengan makan per sonde atau nutrisi perenteral sesuai indikasi ·         Periksa laborat darah rutin dan protein

J.      DAFTAR PUSTAKA

1. Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)

2. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa,I.M, Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993

3. Hudak, Carolyn M, Gallo, Barbara M., Critical Care Nursing: A Holistik Approach (Keperawatan kritis: pendekatan holistik). Alih bahasa: Allenidekania, Betty Susanto, Teresa, Yasmin Asih. Edisi VI, Vol: 2. Jakarta: EGC;1997

4. Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan tahun 1992)

5. Reeves, C.J., Roux, G., Lockhart, R. Medical – surgical nursing. Alih bahasa : Setyono, J. Jakarta: Salemba Medika; 2001(Buku asli diterbitkan tahun 1999)

6. Sjamsuhidajat, R., Wim de Jong, Buku-ajar Ilmu Bedah. Ed: revisi. Jakarta: EGC, 1998

7. Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2001